运动使生命更精彩—糖尿病的运动疗法

北京协和医院内分泌科　李文慧 

　　（以下是在协和医院报告厅的幻灯文字，不当之处欢迎同行及患友指正）

提 纲

什么是运动？
运动对糖尿病人有什么好处？
我如何运动才是适当的？
运动时应注意什么？

　　注解：今天我们谈一谈糖尿病的运动治疗。运动既是人体具有体能的一种表现，同时也是人的生理需求。人的老化，往往是从运动器官衰老开始的。一旦丧失部分或全部运动能力，各器官功能也同步衰退，运动能力也会进一步衰退。这里存在一定的因果关系。但保持运动水平对促进全身血液循环有重要作用。因为在运动时全身各部位的血流增加10-20倍，血流增加，也会促进器官的氧供。因此运动使人精神焕发，耳聪目明，童颜鹤发也就不足为怪了。

一、什么是运动？

运动－活动－锻炼

活动是每分钟消耗2kcal以上的任何骨骼肌运动
运动是有目的、有计划、有组织的体能消耗
上述两者都是锻炼形式
运动需要全面
　　注解：有人认为只有正式运动才会消耗能量，其实日常生活即便是睡觉每分钟都会消耗1千卡的热量。而其它坐、立、走、跑、跳、拉伸无不消耗能量。运动是有目的、有计划和有组织的体能消耗。而日常的任何活动都会有能耗，有能耗的动作就可以被成为活动，往往伴随着骨骼肌的运动。有些家务活动，如扫地、擦地、吸尘、擦车消耗的能量也并不比运动少。因此，要想锻炼，家务要“抢着做”。

二、运动对糖尿病人有什么好处？

运动对糖尿病患者的益处

控制血糖
降低血压
改善血脂（TG，HDL-C，LDL-C)
降低体重
改善情绪
促进社交
注解：糖尿病患者运动有以上诸多好处
                        

控制血糖、降低体重

　　澳洲土著人，恢复原始打猎和群居生活7周，体重降低10kg，空腹血糖降低5mmol/L
　　注解：澳洲的土著人属于黄种人，是6000-8000年前从东南亚一带逐渐迁移到太平洋岛屿和大洋洲的。从血统上与我们相似。在西化的生活方式下（食物中高油脂、高热量，运动量少，不少人不需要工作也可以衣食无忧），他们普遍肥胖，将一些肥胖的2型糖尿病患者进行研究――让他们恢复原始打猎（食物来源不能保证）和群居的生活后7周，他们的体重平均降低10kg，空腹血糖平均下降5mmol/L，这些数据的取得仅用了不到两个月时间，是非常惊人的。说明现代的多食少动模式对糖尿病发病率的增加有着至关重要的作用。而治疗和预防糖尿病的发生和发展也正需要从回归自然，回归人类的原生态上下功夫，即使完全地恢复并不现实，也可以给健康的生活方式界定出一种模式。

控制血糖、降低糖尿病发病率

每周运动至少一次者发病率降低
36%（美国男性内科医生，5年，20000名）
33%（美国护士）
64%（芬兰男性）
　　注解：我们来看一下世界各国进行的有关运动预防糖尿病的研究。这些研究是针对不同人群，不同人种进行的。美国男性内科医生研究用5年时间观察了两万多名美国男性内科医生，发现每周运动至少一次的人比每周运动少于一次的人糖尿病的发病率低36%。美国类似的护士健康研究，提示运动可以预防33％的人患糖尿病。芬兰的一项研究提示男性每周运动一次可以降低糖尿病的危险达到64%。如此显著的保护作用说明运动对于人体健康防病是非常重要的。

控制血糖、降低糖尿病发病率

大庆研究－－降低33%（每天30分钟慢走）
芬兰糖尿病预防研究－－降低58%（210分钟/周）
美国糖尿病预防研究－－（150分钟/周）58%
　　注解： 我国的大庆针对糖耐量低减（IGT）的571人观察了6年，提示运动可以减少IGT到糖尿病的转化率达33%，而它的运动要求是每天散步30分钟，运动强度并不大。芬兰和美国的糖尿病预防研究提示每周210分钟和150分钟的运动可以降低糖尿病的发病率58%。而多数药物，如二甲双胍对糖尿病发病的降低率只有31%。

控制血糖、降低糖尿病发病率

欧洲一项糖尿病门诊调查，3-6个月的运动使
DM　28% OGTT正常
　　20%OGTT好转
IGT 69％OGTT正常
   11% vs 21％转为DM
　　注解：欧洲一项糖尿病门诊调查显示，3-6个月的运动使48%已通过口服糖耐量试验确诊为糖尿病的人OGTT好转或正常。使69%的IGT者OGTT正常。这说明血糖增高的状态是可以通过运动改善的。因此已经被确诊为糖尿病的人通过运动是可以改善血糖的，甚至达到完全正常的水平（在新确诊的或糖尿病病程较短时常常可以见到此现象，因此病人常常会问：我到底是不是糖尿病？我们在这种情况下的回答是：您曾经被确诊为糖尿病，就可以说患了糖尿病，只不过通过饮食和锻炼，血糖控制良好，暂时不需要服药降糖。但必须长期注意饮食控制和锻炼，密切监控血糖，而不应该只凭一时测定正常就认为自己没病，不需要再注意饮食和运动了）

控制血糖、减轻体重

美国一项研究60周，每周走3-4天，每次3km
20周时降低7kg，＋控制饮食降低13kg
83%的人减少降糖药（vs.饮37%）
3-5%体重降低（体脂减少，可以降低HbA1c 0.66-1%
　　注解：美国的这项研究要求参加者每周走3-4天，每次3km，一部分人单纯饮食控制，一部分人饮食控制加上述运动方案。20周时，单纯饮食控制者平均减少7kg，而饮食＋运动组平均减少13kg，而这样的体重降低约相当于降低了7-13%。饮食＋运动组83%的人减少了降糖药，而单纯控制饮食组37%的人减少了降糖药。另有研究提示，体重降低3-5%，糖化血红蛋白下降0.66-1%。可见无论何时，都要切记：运动是糖尿病患者降糖的有利武器，又常常是又经济又高效的。

控制血糖

运动产生3-5%体重降低（2-4kg）可以降低
HbA1c 下降1%（－2kg）
空腹血糖降低2.5mmol/L（－4kg)
降空腹水平同二甲双胍，降餐后水平强于二甲双胍
　　注解： 运动产生的体重降低效应常常伴随着糖化血红蛋白的下降，空腹血糖降低作用与二甲双胍类似 ，可以降低1.5-2mmol/L，餐后血糖常常可以降低超过3-4mmol/L，其作用强于二甲双胍。这说明运动是降糖最有效的“药物”之一。

降低血压

研究一：降低11/8mmHg
研究二：降低10/5mmHg
对应于心脑血管事件降低1/3

改善血脂

规律运动降低甘油三脂20%
增加HDL-C
长期运动（>3月）降低LDL-C
 
  注解：运动可以降低血压和血脂，有抗动脉粥样硬化的作用。对预防大血管病变有着确定的效果。最近世界糖尿病联盟（亚太区）会议指出，运动可以延长寿命12-14年，与这方面的作用很有关系。因为动脉粥样硬化引起的心脑血管意外是糖尿病患者早亡的主要原因。

改善情绪，促进社交－－心理治疗

运动者在运动中、运动后，情绪放松，心情愉悦
在运动中结交不同朋友，是获取信息，增加自信的重要方法
减轻压抑、焦虑、抑郁情绪
　　注解：运动不仅可以使身体健康，运动后人会绝对情绪放松，心情愉悦。经常运动的人常常性格开朗，凡事想得开可能与此机理有关。心理学家发现，运动是使人减轻压抑、焦虑和抑郁情绪的“天然药物”。另外在运动中人们可以接触到与平时工作和生活不完全相同的人，可以在轻松的环境下获取信息。另外运动后，人的自我感觉会较好，自信心也会明显增强。达到了身心兼治的目的。

三、我如何运动才是适当的？

什么是理想运动

每次运动的组成
柔韧运动－－拉伸
力量运动－－负重
有氧运动－－快走、慢跑等
　　注解：你有可能认为运动应该是不拘形式的，为什么还有理想与否呢？因为运动对关节、韧带、肌肉有可能会产生损伤。因此运动前的柔韧、拉伸运动对预防运动损伤，加强运动能力有帮助；同时力量运动使肌肉在负重情况下收缩，可以帮助人们增加肌肉的力量和耐力；有氧运动可以训练人的心肺功能，达到使全身血流增加和组织氧供增加的目的。因此真正理想的运动应该同时或先后安排柔韧、力量和有氧三种运动。

运动的时间安排

什么时间去运动
  餐后2-3小时以内，适于散步（饱腹状态）
  清晨、傍晚（空腹状态）应注意适当加餐，再去运动
　　注解：关于什么时间运动有很多不同见解。有人喜欢晨练，有人喜欢傍晚运动，有人喜欢晚餐后运动，有人偏爱睡前运动。无论什么时间运动，要根据个人的身体条件、病情和其它条件。糖尿病患者在餐后2小时以内的快走可以有效降低血糖和餐后血脂，但这个时间段不宜进行慢跑和游泳等大运动量的运动。如果要进行大运动量的运动，多数宜在餐后3-5小时，甚至就是餐前进行。这时为了防止低血糖，就要适当加餐。

运动的时间安排

多长时间应该运动一次
  最好每天运动
  最好每周3-5次以上
  每次相隔不超过48小时
　　注解：运动停止后60小时，曾经的运动带来的一系列血糖和血脂的有利变化，包括胰岛素敏感性的改善都会消失，因此为了控制餐后血糖，最好每日运动，甚至每餐后运动（多数都是低强度运动）。每周应该运动3-5次以上，每次间隔不超过48小时为宜。曾经有一项针对规律运动的长跑运动员的研究显示，停止训练60小时后，他们的空腹甘油三酯水平升高了30%。可见无论有无糖尿病，运动量的减少都会带来代谢指标的升高。

运动的时间安排

每次运动多长时间
  30-60分钟（每15-30分钟需饮水150-200ml，先喝较好)
  超过2小时的运动需加餐（如登山等）
　　注解：每次运动时间达1小时左右，要注意补水。而且如果预期运动达1小时，最好事先补水。免得脱水后对人体产生不利影响。超过2小时的运动还要考虑加餐，以免肝脏和肌肉中的糖原消耗过大后，产生低血糖。

中等强度运动量如何确定

心率：170-年龄为目标心率（中等量运动）
每日维持目标心率15-20分钟
　　注解：一般认为中等强度的运动量对有条件运动的糖尿病患者较为事宜（心肺和关节异常者可具体分析）常常有一定要求。合理的运动要达到增加组织血供和锻炼心肺的目的，因此对心率和达到目标心率的时间有要求，而具体对运动的形式可以自行选择。

哪些运动属于中等强度运动

 快走（每小时5-6km)
 慢跑 （每小时7-9km)
 擦地、扫地、擦车
 做操
 游泳（每分钟25－40m)
 爬楼梯（慢速）
 －－每日30-60分钟
　　注解：以上运动属于中等强度运动，也可根据上述心率要求自行运动，不拘形式。

哪些运动属于高强度运动

快速爬楼梯
快速游泳
打篮球
打羽毛球（单打）
 －需要较好体能
　　注解：高强度的运动适于较为年轻的或初发的糖尿病患者。需要有较好的体能和肌肉关节条件，在运动前应做好热身运动，避免运动损伤。在运动后还应该注意肌肉放松。运动后要警惕低血糖的发生。低血糖可以发生在运动后的2-12小时内，甚至在24小时内。运动强度越大，持续时间越长，需要警惕发生低血糖的时间范围就越大。

哪些运动是低强度运动

购物
一边聊天，一边散步
下楼梯
收拾家务
开汽车
－需要较长时间才能达到锻炼目的
　　注解：不应轻视低强度运动。积少成多，低强度运动时间长了，也会消耗掉相当大的能量，对血糖控制产生积极作用。勿以“善小”而不为嘛。

养成良好的生活习惯－运动处方的确立

列出自己日常的活动量
确定可以改变的部分（爬楼梯，走远一些等）
找出既有锻炼价值，又便于实施的方法
找出既有锻炼价值，又对家庭生活有利的方法
－－总之有利于长期坚持
了解自己的身体状况（关节功能，心肺功能，肾脏、眼部情况）
了解自己的兴趣和长处（选出合适的方法）
减少久坐、看电视、上网的时间
　　注解：运动处方的确立并不比到医院或药店买药次要，甚至更为重要。总体来讲，运动处方，就像药物处方一样，要因人而异，循序渐进，长期坚持。同时要注意减少静态生活方式，注意电脑对我们生活的有利和不利作用，积极扬长避短。
 
 
运动处方的调整－
  注重自我感觉、测定心率变化
运动强度      极轻度     轻度     中度     强度
心率指数（%） 20~40         41~60       61~80       > 80
自我感觉      轻松      有点疲劳  疲劳      相当吃力
　　注解：运动处方要及时根据自身的状态、自我感觉和心率变化进行调整。

四、运动时应该注意一些什么？

安全的运动，舒适的运动，有效的运动

装备（服装、鞋袜、加餐、急救卡）
场地
空气
伙伴
　　注解：运动作为一种有效锻炼身心的方法，必须注意安全、舒适和有效。 在运动服装上应注意透气、保暖（冬季），运动鞋要适应场地需要，有很好的缓冲、稳定和保护作用。同时运动时还应该携带加餐和急救卡。在走、跑时，对场地应讲究，地面的弹性很重要。土地和柏油路面较好，比水泥地和人行道的地砖地对脚的损伤小。为了运动能长期坚持，避免损伤，请您选好运动场地和鞋袜衣着等。同时运动方式可以交替，例如同样的方式每周2-3次，相邻两天安排不同的运动，也有利于减轻运动损伤，给疲劳的肌肉一个休息的机会。同时也有助于增加运动的趣味性。

如何长期坚持运动

找到合适的方法：方便、有兴趣、有效、从日常生活中来
找到衡量运动有效的指标：血糖、血脂、体重
找到运动的伙伴
　　注解：能否长期坚持运动往往是决定运动效果和能否长期从运动中受益的关键。从事简单、易行而又喜爱的运动有利于长期坚持。

防治低血糖

运动相关的低血糖可能发生在
运动中，尤其30分钟以上的运动
运动后（2-12小时甚至在24小时内）
　　注解：低血糖是很多使用降糖药的糖尿病患者运动的主要障碍之一。预防低血糖的发生有利于患者血糖的平稳控制，也有利于预防低血糖诱发的心脑血管意外。安全总是第一位的。

关于运动的困惑

我岁数大了，心脏和关节不好，不能运动
我每天工作忙，抽不出时间运动
我不是运动型的人，从来不好运动
我容易低血糖，运动很危险
我不知道如何运动
　　注解：关于运动有许多困惑，有些是真正原因，有些可能是一些托辞。虽然老年患者心脏和关节的问题是运动的可能障碍，但只要遵循一定的原则，从轻度、小量、间断、适度、慢加上下功夫，可能会收到意想不到的效果。越是平时活动少的人群，例如老年和肥胖患者，从运动中受益可能越大。

总 结

糖尿病治疗的目标
改善糖代谢异常，改善脂代谢及血压异常
治疗、预防或延缓急、慢性并发症
延长患者寿命，改善患者生活质量
控制患者体重在正常范围内
 
　　注解：以上是我们医生掌握的糖尿病治疗的不同目标，越靠后的目标越高级，越难达到。但运动恰好对这四重治疗境界均有帮助，可以称得上是真正的“良药”。

理想的降糖治疗应具有－－四性

安全性－－低血糖发生率低
有效性－－降低餐后、餐前及空腹血糖
经济性－－长期使用，费用可接受
方便性－－使用简单，易控制，遗忘率低
注解：运动对上述理想降糖治疗原则也可以同时满足，但要注意低血糖的问题。经过反复实践，反复监测，是可以达到有效预防低血糖的目的的。

糖尿病的运动治疗

 可以预防糖尿病的发生和发展
 可以控制糖尿病患者的代谢异常
 有利于延缓并发症
 需要个体化
 需要长期坚持、循序渐进

　　注解：以上是我们今天所讲的运动作为糖尿病预防和治疗的利器所起的作用和应该注意的事项。希望对广大的糖尿病患者朋友及其家属有一定帮助。作为医生，虽然不能帮助您根治糖尿病，但为您的生活提供帮助、为您的身心带去一缕阳光，也是我们作为一名糖尿病专科医生的真心的希望。相信您通过掌握新知，不断实践，在运动中感受生活、结交朋友、治疗疾病，不亦乐乎！